《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》發(fā)布，今年5月1日起實(shí)施，拓寬啟動飛檢的情形，更加強(qiáng)調(diào)跨部門聯(lián)動及后續(xù)移交處理。

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5月1日起實(shí)施   拓寬啟動情形，強(qiáng)調(diào)跨部門聯(lián)動、“回頭看”

3月14日，國家醫(yī)保局發(fā)布《醫(yī)療保障基金飛行檢查管理暫行辦法》（以下簡稱《辦法》，文末附全文），為進(jìn)一步規(guī)范飛行檢查工作提供制度保障，該《辦法》自今年5月1日起實(shí)施。

《辦法》分為五章、共32條，主要包括飛檢的遵循原則、啟動條件、人員組成、執(zhí)法程序、后續(xù)處理方式等內(nèi)容。

新版法規(guī)的發(fā)布往往代表其在舊版內(nèi)容基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)了進(jìn)一步完善，通過新舊內(nèi)容對比，也更能看出監(jiān)管的調(diào)整方向。

對比國家醫(yī)保局2019年發(fā)布的《醫(yī)療保障基金監(jiān)管飛行檢查規(guī)程》（以下簡稱“2019版《規(guī)程》”）來看，新《辦法》拓寬了啟動飛檢的情形，更加強(qiáng)調(diào)跨部門聯(lián)動和后續(xù)的移交處理。

在飛檢的啟動情形方面，《辦法》第十條規(guī)定有下列情形之一的，醫(yī)保行政部門可以啟動飛行檢查：

（一）年度工作計劃安排的；

（二）舉報線索反映醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；

（三）醫(yī)療保障智能監(jiān)控或者大數(shù)據(jù)篩查提示醫(yī)療保障基金可能存在重大安全風(fēng)險的；

（四）新聞媒體曝光，造成重大社會影響的；

（五）其他需要開展飛行檢查的情形。

相比2019版《規(guī)程》，《辦法》新增“新聞媒體曝光，造成重大社會影響”這一啟動情形，同時，在智能監(jiān)控方面，增加了大數(shù)據(jù)篩查的形式。

圖1：截自2019版《規(guī)程》

新《辦法》的啟動情形不再包括“應(yīng)地方醫(yī)療保障部門邀請”，但《辦法》也在總則中表示，國家醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施全國范圍內(nèi)的飛行檢查，省級醫(yī)保行政部門負(fù)責(zé)組織實(shí)施本行政區(qū)域內(nèi)的飛行檢查，而向國家醫(yī)保行政部門備案后，省級醫(yī)保行政部門可以開展省際聯(lián)合、交叉飛行檢查。

飛檢參與人員方面，新《辦法》提到了更多醫(yī)保部門之外的單位，同時也細(xì)化了第三方機(jī)構(gòu)的相關(guān)表述，其第五條規(guī)定：

醫(yī)療保障行政部門建立與財政、衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、中醫(yī)藥等相關(guān)部門溝通機(jī)制，加強(qiáng)協(xié)調(diào)配合，必要時可以聯(lián)合相關(guān)部門開展飛行檢查。

醫(yī)療保障行政部門可以聘請符合條件的信息技術(shù)服務(wù)機(jī)構(gòu)、會計師事務(wù)所、商業(yè)保險機(jī)構(gòu)等第三方機(jī)構(gòu)和專業(yè)人員協(xié)助開展飛行檢查。

同時，《辦法》還新增了對飛檢組的組成人員的要求，其第十二條規(guī)定“飛行檢查組應(yīng)當(dāng)由醫(yī)療保障行政執(zhí)法人員和熟悉醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥、財務(wù)、信息等相關(guān)專業(yè)的其他人員組成”。

圖2：截自2019版《規(guī)程》

針對被檢出問題的單位與個人，2019版《規(guī)程》表述相對籠統(tǒng)，包括“解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議，并追究其相關(guān)責(zé)任”等，《辦法》更加強(qiáng)調(diào)與紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)合作處理，細(xì)化了移送流程。

《辦法》二十四條規(guī)定，被檢醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)要求被檢查對象及時整改檢查發(fā)現(xiàn)的問題，依法依規(guī)對反饋意見中涉嫌違法違規(guī)的情形進(jìn)行處理：

（一）對確有應(yīng)受行政處罰的違法行為，依法作出行政處罰；

（二）對違反醫(yī)保服務(wù)協(xié)議的，交由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照協(xié)議約定進(jìn)行處理；

（三）對涉嫌違紀(jì)、職務(wù)違法、職務(wù)犯罪的問題線索，按規(guī)定移送紀(jì)檢監(jiān)察機(jī)關(guān)；

（四）對涉嫌違反相關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章，應(yīng)當(dāng)由其他部門處理的，移送相應(yīng)部門處理；

（五）其他需要進(jìn)行處理的情形，按規(guī)定處理。

圖3：截自2019版《規(guī)程》

同時，《辦法》還新增了“回頭看”的要求，進(jìn)一步鞏固整改結(jié)果。

其二十五條規(guī)定，組織飛行檢查的醫(yī)療保障行政部門應(yīng)當(dāng)將飛行檢查結(jié)果納入對被檢地醫(yī)療保障行政部門工作的綜合評價體系，并對飛行檢查結(jié)果處理情況進(jìn)行督導(dǎo)，適時組織力量開展飛行檢查“回頭看”。

02

“國家隊”做示范   各省跟進(jìn)推廣

2021年初，《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理條例》發(fā)布，隨著其落地實(shí)施以及飛檢工作整體推進(jìn)，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)“明目張膽”的騙保行為得到了有效遏制，但部分騙保行為由臺前轉(zhuǎn)入幕后，手段更隱蔽，造假更專業(yè)，作案手段不斷迭代翻新，查處難度逐漸加大，基金監(jiān)管總體形勢依然嚴(yán)峻。

為此，新《辦法》歷時兩年應(yīng)運(yùn)而生，以進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，完善飛檢機(jī)制，優(yōu)化飛檢程序，規(guī)范飛檢行為。

今年3月，國家醫(yī)保局發(fā)布《2022年醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計快報》（以下簡稱《快報》），其中提到，2022年，國家醫(yī)保局組織飛行檢查24組次，檢查23個省份的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)48家、醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)23家，查出涉嫌違法違規(guī)資金9.8億元。

2019年以來，國家醫(yī)保局累計派出飛行檢查組184組次，飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)384家，發(fā)現(xiàn)涉嫌違法違規(guī)使用相關(guān)資金43.5億元。

與全國數(shù)量龐大的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)相比，被“國家隊”直接覆蓋的范圍并不廣，因此有部分機(jī)構(gòu)報著僥幸心理認(rèn)為飛檢與自己無關(guān)，但值得注意的是，各省也在參照國家飛檢模式組織省級飛檢，僅2022年各省就飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)2756家，發(fā)現(xiàn)并追回違法違規(guī)使用醫(yī)?；?2.9億元。

《快報》顯示，2022年，全國醫(yī)保系統(tǒng)共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)76.7萬家，處理違法違規(guī)機(jī)構(gòu)39.8萬家，處理參保人員39253人，其中，657家機(jī)構(gòu)、2025名參保人員被移交司法機(jī)關(guān)。

按照國家醫(yī)保局“形成一批可復(fù)制、可推廣的飛行檢查工作經(jīng)驗”的計劃，國家“建機(jī)制”“揭蓋子”“做示范”，各省“建隊伍”“查底子”“做推廣”的模式也將進(jìn)一步完善。

今年1月，全國醫(yī)療保障工作會議在北京召開，會上提出，要持續(xù)加大基金監(jiān)管力度；開展基金監(jiān)管安全規(guī)范年行動和醫(yī)保反欺詐大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)；加大飛行檢查力度，各級飛檢力爭實(shí)現(xiàn)轄區(qū)全覆蓋；依托智慧醫(yī)保賦能非現(xiàn)場監(jiān)管；探索適應(yīng)新型支付方式的監(jiān)管機(jī)制；主要加強(qiáng)異地就醫(yī)基金監(jiān)管。

目前，上海、山東、湖南、安徽等多地醫(yī)保局已發(fā)布多起醫(yī)保違規(guī)相關(guān)處罰公告，涉及多家知名大三甲醫(yī)院，可以看出，“加大基金監(jiān)管力度”“加大飛行檢查力度”依舊是2023年全國醫(yī)保系統(tǒng)的主要工作，各地也已開始行動。