日前，國家醫(yī)保局、zui高人民檢察院、公安部、財(cái)政部、國家衛(wèi)生健康委五部門聯(lián)合發(fā)布《2023年醫(yī)保領(lǐng)域打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作方案》（下稱《方案》），旨在深入開展專項(xiàng)整治，查處一批大案要案，打擊一批犯罪團(tuán)伙，不斷完善制度規(guī)范，健全監(jiān)管機(jī)制，堅(jiān)決守住醫(yī)?；鸢踩拙€。

更加聚焦整治姚丹是《方案》的一大特點(diǎn)，具體從三個(gè)方面著力：一是聚焦骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等主要領(lǐng)域；二是聚焦主要藥品、耗材；三是聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等主要行為。還將從強(qiáng)化大數(shù)據(jù)監(jiān)管、加強(qiáng)宣傳曝光和輿情監(jiān)測、健全長效機(jī)制等方面切實(shí)做到聚焦基金監(jiān)管要點(diǎn)難點(diǎn)問題，著力、精準(zhǔn)打擊超越底線、屢禁不止的欺詐騙保行為。

超百款品種被主要關(guān)注

《方案》明確，將更加聚焦整治要點(diǎn)，對(duì)黨中 央、國務(wù)院高度重視的重大問題，人民群眾反映強(qiáng)烈的突出問題，對(duì)“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等欺詐騙保行為進(jìn)行主要打擊。

首先骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科、檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療等主要領(lǐng)域。對(duì)骨科、血液凈化、心血管內(nèi)科領(lǐng)域，結(jié)合國家醫(yī)保局下發(fā)的骨科高值醫(yī)用耗材、冠狀動(dòng)脈介入治療、血液凈化專項(xiàng)檢查工作指南，開展打擊欺詐騙保工作。《方案》強(qiáng)調(diào)各地要結(jié)合本地實(shí)際，整體開展排查整治。對(duì)檢查、檢驗(yàn)、康復(fù)理療領(lǐng)域，通過國家飛檢、省內(nèi)飛檢等，查處欺詐騙保典型案例。

其次是聚焦主要藥品、耗材。運(yùn)用好現(xiàn)有的監(jiān)測大數(shù)據(jù)，對(duì)2022年醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用排名靠前主要藥品耗材的基金使用情況予以監(jiān)測，對(duì)其他出現(xiàn)異常增長的藥品、耗材等，也要予以主要關(guān)注，分析其中可能存在的欺詐騙保行為，并予以嚴(yán)厲打擊。

值得注意的是，《方案》還聚焦虛假就醫(yī)、醫(yī)保藥品倒賣等主要行為。在文件中，《方案》對(duì)異地就醫(yī)、門診統(tǒng)籌等當(dāng)前改革走向深水區(qū)的幾項(xiàng)政策做出點(diǎn)名規(guī)劃。

《方案》還強(qiáng)調(diào)，將在大數(shù)據(jù)監(jiān)管方面著重發(fā)力，開展大數(shù)據(jù)監(jiān)管試點(diǎn)，構(gòu)建各類大數(shù)據(jù)模型篩查可疑線索，并下發(fā)各地核查。

120個(gè)產(chǎn)品納入主要監(jiān)控名單

具體而言，本次監(jiān)測的主要藥品耗材，包括30個(gè)西藥、30個(gè)中成藥、30個(gè)中藥飲片和30個(gè)高值耗材。共120個(gè)產(chǎn)品被納入其中。

西藥種類型上以注射劑為主，30個(gè)產(chǎn)品中有9個(gè)是第二批國家主要監(jiān)控目錄品種，另有3個(gè)被納入省級(jí)監(jiān)控目錄。如人血白蛋白、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、倍他司汀、地佐辛、美羅培南、銀杏葉提取物、法莫替丁等。其中兩大抗生素頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦還是第八批國家集采品種。此外，頭孢呋辛被青海、內(nèi)蒙納入重點(diǎn)監(jiān)控目錄，阿莫西林克拉維酸被納入青海、陜西目錄，頭孢唑肟被納入海南監(jiān)控目錄。

另外，治療腫瘤的帕妥珠單抗、貝伐珠單抗、曲妥珠單抗兩個(gè)生物藥也在此“醫(yī)保結(jié)算費(fèi)用靠前的重點(diǎn)藥品”名單中；治療斑塊狀銀屑病的司庫奇尤單抗注射液也在“重點(diǎn)名單”中，值得注意的是，帕妥珠單抗、司庫奇尤單抗尚處于國談協(xié)議期。

名單中，中成藥的種類上同樣多見治療心腦血管疾病、高血壓、高血糖等常見慢病用藥，如復(fù)方丹參片、腦心通丸、安宮牛黃丸、通心絡(luò)片等藥。除此之外，還有藍(lán)芩口服液、蒲地藍(lán)消炎口服液、蘇黃止咳膠囊等用于治療感冒發(fā)燒、消炎止咳類常見藥物。

值得注意的是，香丹注射液、注射用血塞通（凍干）、注射用血栓通（凍干）、丹紅注射液、舒血寧注射液，這些用于疏通血管的中成藥注射劑都曾被各省市列入主要監(jiān)控目錄中。

來源：國家醫(yī)保局、醫(yī)藥經(jīng)濟(jì)報(bào)